《辯證看 務(wù)實(shí)辦——理論熱點(diǎn)面對面·2012》

 ◎ 基本藥物制度如何降藥價(jià)

5%葡萄糖注射液，是目前輸液最常用的藥品。兩年前，100毫升規格的注射液零售價(jià)五六元錢(qián)，今天，在很多地方已不到三元，藥價(jià)足足下降了近50%。僅僅這一瓶藥的降價(jià)，每年就給群眾節省費用上百億元。葡萄糖注射液價(jià)格下降的奧秘，就在于深化醫改以來(lái)，我們建立并實(shí)施了國家基本藥物制度。

基本藥物，通俗地說(shuō)，是指預防和治療常見(jiàn)病所必需的藥物。建立國家基本藥物制度，就是對基本藥物進(jìn)行統籌管理，從制度上保證其價(jià)格的穩定性和可及性。這項制度，對于規范藥品生產(chǎn)流通秩序，促進(jìn)合理用藥，減輕群眾藥費負擔具有重要意義。目前已有160多個(gè)國家制定了基本藥物目錄，其中105個(gè)國家制定了國家基本藥物政策。

國家基本藥物制度實(shí)施兩年多來(lái)，通過(guò)藥品“零差價(jià)”銷(xiāo)售，減輕患者藥費負擔，受到廣泛歡迎。

2009年8月，我國正式建立國家基本藥物制度。兩年多來(lái)，這一制度從無(wú)到有，穩步推進(jìn)，通過(guò)對基本藥物實(shí)行統一招標采購、統一配送、零差率銷(xiāo)售等方式，有效控制成本，減少中間環(huán)節，降低了基層醫療衛生機構的藥價(jià)，百姓得到了實(shí)惠。下一步，應繼續鞏固完善這一制度，使其在降低藥價(jià)方面發(fā)揮更大作用。

藥物目錄不斷完善?，F在國家基本藥物目錄有307種藥，各地也自主平均增補約210種藥，但從實(shí)際使用情況來(lái)看，普遍反映還是“不夠用”。應繼續根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、群眾醫療衛生需求、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步等情況，適時(shí)進(jìn)行調整擴充，優(yōu)化品種、類(lèi)別與結構比例。目前，2012版目錄已在著(zhù)手制定，將適當增加慢性病和兒童用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品，保持合理的基本藥物數量。

實(shí)施范圍繼續擴大?；舅幬镏贫饶壳斑€只是在政府辦基層醫療衛生機構實(shí)施，而看病貴問(wèn)題卻主要集中在城市和縣級公立醫院。為更好地發(fā)揮這一制度的作用，將進(jìn)一步擴大制度實(shí)施范圍，鼓勵公立醫院和其他醫療機構優(yōu)先使用基本藥物。對非政府辦基層醫療衛生機構，可采取購買(mǎi)服務(wù)的方式將其納入基本藥物制度實(shí)施范圍。同時(shí)，2012年將全面推進(jìn)村衛生室實(shí)施基本藥物制度。

招標采購更加規范。“價(jià)格高不高，主要在招標”，招標采購是確?；舅幬镔|(zhì)量可靠、價(jià)格合理的關(guān)鍵環(huán)節。要完善以省為單位網(wǎng)上集中采購制度，堅持質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理，保障公開(kāi)、公平、公正，既避免藥價(jià)虛高也要防止低價(jià)惡性競爭。對獨家品種、用量小且臨床必需的品種，試行國家統一定價(jià)、定點(diǎn)生產(chǎn)，同時(shí)逐步將耗材、設備納入集中招標采購范圍。

百姓心聲

低收入群體一旦得了大病，社會(huì )幫助是不得已的辦法，從根本上說(shuō)還是要靠醫保水平的提高。

中醫的“簡(jiǎn)、便、驗、廉”等特點(diǎn)，在緩解看病貴方面獨具特色和優(yōu)勢，應大力支持中醫藥發(fā)展。

取消以藥補醫是個(gè)好政策，但是千萬(wàn)不要按下葫蘆起來(lái)瓢，藥費下去了，檢查費、器械費再漲起來(lái)。

作為醫生，要體諒患者的不易；作為患者，也要體諒醫生的辛苦。只有將心比心，用心換心，醫患關(guān)系才能走向和諧。

應該看到，當前國家基本藥物制度還主要在基層實(shí)施，到基層醫療衛生機構看病的人越多，這一制度的成效就越明顯。應推進(jìn)基層醫療衛生機構的綜合改革，構筑完善的基層醫療衛生服務(wù)網(wǎng)，培養更多的全科醫生，增強醫療服務(wù)能力和水平，提高患者對基層醫療衛生機構的信任。同時(shí)，通過(guò)減免診療費用、提高報銷(xiāo)比例、建立雙向轉診制度等政策，進(jìn)一步降低基層診療費用，吸引更多患者就醫。

浙江省在全面實(shí)施基本藥物制度的同時(shí)，進(jìn)一步落實(shí)基層醫療衛生機構各項補償政策，提高了基層醫務(wù)人員的工作積極性，基層醫療衛生機構服務(wù)能力明顯提高。

◎ 公立醫院改革如何促公益

在連續兩年漲幅超過(guò)6%以后，2011年公立醫院病人就診費用漲幅明顯下降，按可比價(jià)格，次均門(mén)診費上漲3.4%，人均住院費用上漲2.6%。

我國醫療衛生體系中，公立醫院占據著(zhù)主體地位，承擔的服務(wù)量占全國醫院總服務(wù)量的90%以上。長(cháng)期以來(lái)，由于政府投入不足等原因，公立醫院形成了“以藥補醫”的模式，公益性淡化，趨利性增強，導致醫療費用大幅攀升，人民群眾反映強烈?？梢?jiàn)，公立醫院改革是整個(gè)深化醫改的關(guān)鍵環(huán)節，也是解決看病貴必須打好的一場(chǎng)硬仗。

權威聲音

“以藥補醫”是當前亟須割除的毒瘤

陳竺（衛生部部長(cháng)）：當前醫療衛生領(lǐng)域最需要革除的機制弊病，就是“以藥補醫”，它推動(dòng)了醫藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫務(wù)人員行為，腐蝕了隊伍。“以藥補醫”不革除，醫改補再多的錢(qián)也堵不了這個(gè)黑洞。

深化醫改以來(lái)，在公立醫院改革試點(diǎn)過(guò)程中，很多地方積極探索重大體制機制改革，在降低醫藥費用方面推出一系列舉措。比如，安徽蕪湖市推進(jìn)醫藥分開(kāi)，四年間累計減輕群眾藥費負擔1.6億多元；陜西子長(cháng)縣加大政府補償力度，打造群眾滿(mǎn)意的“平價(jià)醫院”。2012年，在17個(gè)國家試點(diǎn)城市繼續改革試點(diǎn)的基礎上，還將在300個(gè)左右的縣開(kāi)展縣級公立醫院改革試點(diǎn)，力爭2015年實(shí)現縣級公立醫院階段性改革目標，并拓展深化城市公立醫院改革。

深度解讀

17個(gè)公立醫院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市

東北2個(gè)：遼寧鞍山、黑龍江七臺河；

東部6個(gè)：北京、上海、江蘇鎮江、福建廈門(mén)、山東濰坊、廣東深圳；

中部5個(gè)：安徽蕪湖和馬鞍山、河南洛陽(yáng)、湖北鄂州、湖南株洲；

西部4個(gè)：貴州遵義、云南昆明、陜西寶雞、青海西寧。

推進(jìn)公立醫院改革，首先要明確公立醫院的公益性質(zhì)。公立醫院是政府舉辦的、承擔公益性醫療衛生服務(wù)的醫療機構，應把維護人民健康權益放在第一位。公立醫院改革的根本方向，就是要改變長(cháng)期存在的逐利行為，使其回歸公益性，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫療衛生服務(wù)。改革的總體目標、制度設計、政策措施，都要充分體現和突出公益取向。

2012年5月，北京市公立醫院改革首次試設“藥事服務(wù)費”，按醫師職級不同分別收取42元到100元不等的費用，其中醫保報銷(xiāo)40元。在設立藥事服務(wù)費的同時(shí)，醫院藥品加成、掛號費、診療費全部取消。

增政府投入。既然公立醫院姓“公”，政府就要承擔投入的責任。而目前政府直接投入一般只占公立醫院總收入的6%—8%，僅靠這些投入，很難保證公立醫院的正常運轉。必須加大政府投入，增加對醫院基本建設、大型設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛生業(yè)務(wù)經(jīng)費、人員經(jīng)費等的補助，為公立醫院回歸公益性提供保障。“十二五”醫改規劃明確規定，地方政府要調整支出結構，切實(shí)加大投入，中央財政予以一定補助。

政策傳真

2012年5省區縣級公立醫院將全面取消藥品加成

近年來(lái)，各公立醫院改革試點(diǎn)地區從藥品購銷(xiāo)、收支管理、支付制度以及加成政策等環(huán)節入手，探索了多種取消“以藥補醫”機制的具體做法。據衛生部不完全統計，目前全國已有19個(gè)省市共600多家縣級醫院?jiǎn)?dòng)了綜合改革試點(diǎn)。2012年將有浙江、陜西、甘肅、青海、寧夏等5省區實(shí)現縣級公立醫院綜合改革全覆蓋，全面取消縣級公立醫院藥品加成。

破“以藥補醫”。這是深化公立醫院改革的核心，也是降低醫院醫藥費用的關(guān)鍵。當前，醫院收入主要靠藥品銷(xiāo)售加成，藥費高而醫療服務(wù)價(jià)格明顯偏低。為改變這一狀況，必須做到一“降”一“升”。“降”就是要在成本核算基礎上，逐步取消藥品加成，降低藥品和大型設備檢查價(jià)格；“升”就是要提高診療費、手術(shù)費、護理費等醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，體現醫療服務(wù)合理成本和醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。“升”的費用更多地由醫保支出，不增加群眾自付負擔?？傮w上使醫藥費用得到有效控制。

按病種付費是目前國際公認較為科學(xué)合理的醫療費用支付方式，是將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組，限定治療的最高金額。這有利于控制醫療費用增長(cháng)，促進(jìn)醫院節省醫療成本。2011年7月以來(lái)，北京、山東等地開(kāi)展按病種付費試點(diǎn)。

建公益機制。長(cháng)期以來(lái)，公立醫院在運行管理上形成了與“以藥補醫”相適應的體制機制。深化公立醫院改革，必須在體制機制上除舊布新。比如，在管理體制上，明確政府主體責任，建立以公益性為核心的績(jì)效考核管理制度。在分配機制上，以專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力、工作業(yè)績(jì)和患者滿(mǎn)意度作為評價(jià)醫生的主要標準，切斷醫生收入與藥品和檢查收入掛鉤的利益鏈條。在支付制度上，采用總額預付、按人頭、按病種付費等多種支付方式，引導醫院主動(dòng)控制成本。

在強化政府辦醫責任的同時(shí)，也要鼓勵和引導社會(huì )資本發(fā)展醫療衛生事業(yè)，加快構建多元辦醫格局。這有利于激發(fā)公立醫院改革的內在動(dòng)力。應進(jìn)一步消除政策障礙，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，加快發(fā)展非公立醫療機構，與公立醫療機構相互補充、相互促進(jìn)，推動(dòng)公立醫院改革。

◎ 如何強化醫藥監管控費用

醫藥衛生行業(yè)是一個(gè)十分特殊的行業(yè)。一方面，它與每個(gè)人的生命健康息息相關(guān)；另一方面，它的高度專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性，造成醫患之間信息不對稱(chēng)，普通群眾很難對醫藥服務(wù)行為和價(jià)格作出準確判斷。事實(shí)證明，僅靠市場(chǎng)自發(fā)調節和行業(yè)自律，難以完全杜絕不合理診療、不合理收費等現象的發(fā)生。因此，必須加強政府監管，讓群眾安心、放心地接受醫療衛生服務(wù)。

政策傳真

國家發(fā)改委降低部分藥品價(jià)格

2012年5月1日起，國家發(fā)改委調整部分消化系統類(lèi)藥品最高零售限價(jià)，共涉及53個(gè)品種，300多個(gè)劑型規格，平均降幅17%，其中高價(jià)藥品平均降幅22%。此次降價(jià)預計每年可減輕群眾負擔30多億元。

近年來(lái)，有關(guān)部門(mén)采取一系列措施加強外部監管，取得積極成效。比如，與公立醫院簽訂控制醫藥費用工作責任狀，把控費工作與對醫院的補助、考核等掛鉤；嚴肅查處藥品招標采購、醫保報銷(xiāo)等環(huán)節中的違法違規行為，大力糾正行業(yè)不正之風(fēng)；等等。這些舉措，對于控制醫藥費用不合理增長(cháng)發(fā)揮了積極作用。要繼續加大監管力度，進(jìn)一步規范醫療服務(wù)，降低醫藥費用。

大力規范和整頓藥品流通秩序。針對目前藥品流通環(huán)節秩序混亂的問(wèn)題，要積極促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的整合，積極發(fā)展現代藥品物流和連鎖經(jīng)營(yíng)，降低流通成本。加強產(chǎn)供銷(xiāo)各環(huán)節的監管，杜絕舊藥“高價(jià)復出”。推行陽(yáng)光招標采購，嚴肅查處醫藥購銷(xiāo)中的商業(yè)賄賂。

強化對醫療機構運行的監管。加強政府宏觀(guān)調控，對醫療機構布局和規模進(jìn)行科學(xué)規劃，抑制公立醫院盲目擴張，禁止舉債建設、轉嫁費用到患者身上。加強對公立醫院財務(wù)監管，將其所有財務(wù)收支統一管理，提高資金使用效率，堵塞收支漏洞，降低服務(wù)成本。繼續推動(dòng)醫藥費用公開(kāi)、透明，主動(dòng)接受社會(huì )監督。

專(zhuān)家點(diǎn)評

解決藥價(jià)虛高需打破“氣球效應”

王虎峰（中國人民大學(xué)醫改研究中心主任）：藥品從生產(chǎn)、流通到使用環(huán)節，其利益分配是連通的、游走的，就像個(gè)氣球，你從這邊擠，它又從那邊冒出來(lái)了。必須統籌生產(chǎn)流通和使用環(huán)節的改革、監管、調控，這樣才有可能理順、打通從上游到下游的整個(gè)醫藥生態(tài)鏈，把藥價(jià)真正降下來(lái)。

規范醫務(wù)人員從醫行為。加強醫德醫風(fēng)建設，重視醫務(wù)人員人文素養培養和職業(yè)素質(zhì)教育，大力弘揚救死扶傷精神，加強對收受患者紅包、藥品回扣等違法違規行為的查處。同時(shí)，優(yōu)化醫務(wù)人員執業(yè)環(huán)境和條件，保護醫務(wù)人員的合法權益，調動(dòng)醫務(wù)人員改善服務(wù)和提高效率的積極性。

古語(yǔ)說(shuō)，“良醫治未病”。降低群眾醫藥負擔，還要重視預防保健，努力使群眾少得病。堅持“預防為主”方針，加強預防保健和健康教育宣傳，做好疾病防控等公共衛生工作，提高群眾健康意識和自我保健能力，倡導積極健康的生活方式。